Glosario de términos 1. accidente Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasión de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por un médico de manera cierta.
Se refiere al aporte emitido. Es el monto total mediante el cual la entidad empleadora suscribe un plan de salud con una EPS, a favor de sus trabajadores y beneficiarios. Corresponde a la prima en seguros.
Corresponde a todas las personas con derecho a las prestaciones de salud. Es la sumatoria de los afiliados más los derechohabientes.
Son los titulares regulares inscritos en el plan de salud.
Junto con los afiliados asegurados y padres constituyen la totalidad de los asegurados.
El beneficio máximo por ocurrencia se define como el límite máximo disponible para la suma de todos los gastos por una misma enfermedad (ocurrencia) durante la vigencia de plan. Dicho límite no podrá exceder en ningún caso al límite contratado.
Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el anexo 1 del Reglamento de la Ley 26790 aprobado mediante el Decreto Supremo N 009-97-SA.
Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detallada en el Anexo 1 de Reglamento de la Ley 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA.
Son todos los documentos que sustentan los gastos incurridos por un asegurado, se conoce también con el nombre de expediente.
Es una forma de clasificar a los asegurados, por ejemplo titular solo, titular con un dependiente, titular con dos dependientes, titular con 3 o más dependientes, y padres.
Es el número con el cual el médico especialista se encuentra registrado en el Colegio Médico del Perú.
Son todas las clínicas autorizadas por la SEPS, y autorizadas para brindar prestaciones de salud, clasificadas por niveles o redes. Por cada cobertura existirá una red de clínicas afiliadas.
Es el número con el cual el médico se encuentra registrado en el Colegio Medico del Perú.
Es el primer nivel de agrupación de las prestaciones de salud a las que tienen derechos los asegurados. Las principales coberturas son: hospitalaria, ambulatoria, emergencia, maternidad, odontología y oftalmología.
Es la actividad médica dentro de un siniestro que representa la entrevista de un profesional para la determinación de un diagnóstico y posterior tratamiento.
Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje de costo de las prestaciones. No están sujetas a copago las atenciones en un porcentaje de costo de las prestaciones. No están sujetas a copago las atenciones en los servicios de emergencia, ni las prestaciones preventivas promocionales.
Documento emitido por Pacífico Salud EPS otorgado a los afiliados y a sus beneficiarios para su identificación en los procesos de prestaciones de salud.
Se conoce como una forma de atención que elige el afiliado. En ésta el afiliado acude a cualquiera de las instituciones que cuenten con convenio de atención vigente, sujetándose a las tarifas y condiciones pactadas con Pacífico Salud EPS.
Este es un pago fijo inicial por el derecho de acceder a la atención vía crédito. El pago se efectúa por cada consulta, inclusive por aquellas consultas derivadas del diagnóstico original.
La familia directa, (el/la) cónyuge o concubino(a) a que se refiere al Art. 326 del Código Civil, así como los hijos hasta los 18 años o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios a EsSalud. Son afiliados adicionales lo hijos mayores de edad hasta los 25 años y los padres, quienes no se consideran como derechohabientes pero para fines de contabilizar su presencia se incluyen en la suma total de asegurados.
Es la identificación médica de los signos, síntomas y hallazgos presentados por el paciente. Como estándar, se utiliza la codificación internacional CIE 10.
23. entidad prestadora Es la persona jurídica que contrata los servicios de salud para sus trabajadores y derechohabientes, a través de aportes a EsSalud y opcionalmente a una EPS.
Empresa o institución pública o privada, distinta a EsSalud, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a los controles indicados por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
Es la fecha de la primera atención médica de un siniestro.
Es la fecha en la que se liquida un gasto presentado.
Es la definición de si la atención fue bajo el sistema de crédito o reembolso.
Documento pre-impreso mediante el cual la Entidad Empleadora dará aviso a Pacífico Salud EPS de variaciones en la relación de afiliados regulares y sus beneficiarios inscritos.
Es el monto pagado al proveedor de salud, este monto, resulta luego de realizar la liquidación del siniestro.
Es la suma de los gastos incurridos por el asegurado en una institución de salud sin la aplicación de ningún tipo de descuento (gastos no cubiertos, copagos, etc).
Son los gastos no reconocidos por el plan de salud, pueden estar clasificados a nivel general del plan de salud o cobertura.
Es la relación porcentual entre los siniestros y los aportes.
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
Es la moneda en la que se valorizaron las prestaciones de salud recibidas por el asegurado. Independientemente de la moneda utilizada para el pago de los servicios, se procederá a liquidar y pagar en la moneda en la que esté contratado el plan de salud.
Es el afiliado o beneficiario que recibe una prestación de salud.
Es la suma de los montos pagados directamente por el asegurado al momento de recibir una prestación de salud. Están constituidos por los gastos no cubiertos y los copagos (fijo y variable).
Es el documento que detalla las coberturas de capa simple y, en caso de contratarse, las coberturas de capa compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgara la EPS. Incluye las coberturas, las exclusiones y los establecimientos vinculados al plan. Asimismo, dicho documento considera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.
Es la agrupación de un determinado número de clínicas afiliadas. Es la clasificación que se otorga a cada clínica en función a los costos que tiene acordados con Pacífico Salud EPS. La red 1 tiene mejores condiciones económicas y por ende deberá tener menores deducibles y copagos.
Es otra forma de atención. Permite libertad de elección de médicos y servicios auxiliares en clínicas no afiliadas para recibir una presentación de salud siempre y cuando su plan contemple este beneficio.
Se conoce también como concepto de atención médica. Es el segundo nivel de agrupación de las prestaciones de salud. Toda cobertura está sustentada por determinados servicios tales como honorarios médicos, farmacias, laboratorio, rayos X, etc.
Es el evento médico que da lugar a un gasto.
Es el organismo público descentralizado del sector salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados.
Se conoce también como tipo de atención (ambulatoria, hospitalaria, emergencia, etc).
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